Epikrise für was es dient, wie es gemacht wird und Beispiel

Die Epikrise Es ist die klinische Zusammenfassung, vollständig und detailliert, die zur Entlassung einer zuvor hospitalisierten Person gemacht wird. Diese Zusammenfassung gibt Auskunft über den Krankenhausaufenthalt vom Beginn der Krankheit bis zur Lösung. Es entspricht einem medizinischen Entlassungsbericht.

Es liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes, die Epikrise zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus zu schreiben. Diese Verantwortung kann nur an die Fachkräfte delegiert werden, die in Bezug zum Patienten stehen.

Die Krankengeschichte eines Patienten enthält alle Informationen über den Gesundheitszustand, die aktuelle und die vergangene Situation einer Person. Während eines Krankenhausaufenthaltes ist dieses Dokument nützlich, um den Grund für die Konsultation oder Aufnahme und die Entwicklung des Krankheitsbildes zu erfahren. Die Epikrise synthetisiert die klinische Geschichte basierend auf den relevantesten Daten, die dort enthalten sind.

Wie jede medizinische Akte hat auch die Epikrise einen wahrhaftigen, legalen und vertraulichen Charakter. Die darin enthaltenen Informationen müssen aufgrund ihrer Bedeutung für den Patienten klar, kohärent, zuverlässig und nachprüfbar sein. Es ist ein Werkzeug, das nachfolgende medizinische Beratung ermöglicht, basierend auf aktuellen und aktualisierten Daten.

Obwohl die Epikrise den Inhalt und die Reihenfolge der Daten respektiert, gibt es Variationen in den Formaten und dem Schreibstil.

Index

• 1 Wozu dient es?
• 2 Eigenschaften
• 3 Wie wird es gemacht?
  • 3.1 Allgemeine Daten
  • 3.2 Anamnese
  • 3.3 Entwicklung
  • 3.4 Behandlung
  • 3.5 Schlussfolgerungen
  • 3.6 Empfehlungen
• 4 Beispiel
  • 4.1 SCDJ-Krankenhaus
  • 4.2 Epikrise
• 5 Referenzen

Wofür ist es?

Es gibt viele Vorteile, die eine gut gemachte Epikrise bringt. Die Nützlichkeit der Epikrise hängt mit dem Recht jedes Einzelnen zusammen, seinen Gesundheitszustand und die Verfahren zu kennen, die zur Verbesserung oder Heilung durchgeführt werden. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus einem Krankenhaus hat der Patient das Recht, einen medizinischen Bericht zu erhalten.

- Gibt dem Patienten Daten über seine Krankheit und die angewandten Behandlungen, um seine Heilung oder Verbesserung zu erreichen.

- Bezugsquelle, damit andere Ärzte den pathologischen Hintergrund eines Individuums sowie frühere Behandlungen kennen.

- Es stellt ein nützliches Instrument bei der Feststellung von Ansprüchen oder Klagen wegen Kunstfehlern dar (legal).

- Zeigt Vorschläge und Empfehlungen für ambulante Behandlung und Gesundheitspflege.

Eigenschaften

- Es muss objektiv sein. Der Inhalt der Epikrise basiert auf den Krankenakten der Krankengeschichte. Sie dürfen keine falschen Daten besitzen oder zusätzlichen Inhalt hinzufügen, der in anderen Dokumenten angegeben ist.

- Klare Belichtung. Trotz der medizinischen Sprache muss der Inhalt einfach zu interpretieren und zu verstehen sein.

- Kohärent. Die schriftliche Abfolge von Ereignissen der Krankheit muss mit der Realität in Bezug auf Evolution und Chronologie in Beziehung stehen.

- Stimmt. Die Daten, die von der Epikrise geliefert werden, müssen mit den Informationen übereinstimmen, die vom Patienten zur Verfügung gestellt werden, und die Aufzeichnung gemacht. Die Meinung der Ärzte und ihre schriftliche Beurteilung sollten ebenfalls ohne Änderungen offen gelegt werden.

- Medizinisch-rechtliches Dokument. Sowohl die Geschichte als auch die Epikrise bilden die Rückendeckung des medizinischen Akts, der bei jedem Patienten durchgeführt wird. Jede Klage - wie eine Klage - wird die in diesen Dokumenten enthaltenen Informationen berücksichtigen.

Wie wird es gemacht?

Die Epikrise muss auf den Daten basieren, die in der Krankengeschichte enthalten sind. Der Inhalt muss eine getreue Wiedergabe der vom Dokument gelieferten Daten sein, daher seine Objektivität; daher gibt es keine Änderungen oder Modifikationen. Die Erstellung des ärztlichen Entlassungsberichtes entspricht dem behandelnden Arzt.

Allgemeine Informationen

Das Dokument muss in einem Format erstellt werden, in dem die Gesundheitseinrichtung identifiziert ist. Die Struktur der Epikrise muss die korrekte Identifikation des Patienten enthalten, einschließlich des vollständigen Namens, des Geschlechts, des Alters, des Personalausweises und der Wohnadresse. Es ist wichtig, das Abreisedatum zu notieren.

Klinische Geschichte

- Grund für die Konsultation und Zusammenfassung der Krankheit.

- Vorläufige Diagnose, mit der er ins Gesundheitszentrum aufgenommen wurde.

- Zeit für die Hospitalisierung mit Angabe des genauen Aufnahme- und Entlassungsdatums

Entwicklung

Dies erklärt synthetisch den Verlauf der Erkrankung während des Krankenhausaufenthaltes.

- Klinischer Status des Patienten während des Krankenhausaufenthalts.

- Ergebnisse ergänzender medizinischer Tests, wie Laboruntersuchungen, Bilder und spezielle Tests.

- Änderungen der Diagnosen aufgrund zusätzlicher Auswertungen oder Testergebnisse.

- Komplikationen während der Krankenhausaufenthalt.

- Befunde anderer Erkrankungen oder klinischer Zustände, die sich von denen unterscheiden, die die Aufnahme motiviert haben

Behandlung

Es umfasst die Behandlung erhalten, unter Berücksichtigung der medizinischen Versorgung und Medikamente verwendet; Diese Behandlung kann pharmakologisch und nicht pharmakologisch sein.

Andere Verfahren wie durchgeführte Kuren und kleinere Operationen sind enthalten. Bei Operationen muss die Art der durchgeführten Intervention angegeben werden.

Schlussfolgerungen

Umfasst medizinische Beurteilung oder Schlussfolgerungen nach dem Krankenhausaufenthalt.Dies stellt das Endergebnis des Gesundheitsstatus des Patienten dar:

- Totale Heilung.

- Teilheilung

- Fortbestehen des klinischen Bildes oder seine Berücksichtigung als chronischer Prozess.

- Prognose, wenn es keine Besserung gibt oder eine chronische Krankheit ist.

Empfehlungen

- Pharmakologisch, wobei die temporäre oder permanente Medikation, die erhalten werden sollte, exponiert wird.

- Nicht-pharmakologisch. Diäten, Empfehlungen für körperliche Aktivität, Ruhezeiten.

- Nachträgliche ärztliche Beratung durch den Arzt oder den behandelnden Arzt. Dies wird getan, um den Gesundheitszustand nach der Entlassung zu überprüfen.

- Hinweis auf Spezialisten, der bei Krankheiten auftritt, die während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wurden.

- Physiotherapie und Rehabilitation bei Bedarf.

- Vorübergehende oder dauerhafte Behinderung. Die Schlussfolgerung entspricht den körperlichen oder seelischen Folgen der Krankheit.

Am Ende muss der Bericht die Identifikation des behandelnden Arztes, seine handschriftliche Unterschrift sowie die relevanten Daten seiner beruflichen Qualifikation enthalten. Das Siegel und die Unterschrift der Adresse des Instituts sind die Bestätigung des Berichts.

Beispiel

SCDJ Krankenhaus

Epikrise

Patient: Juan Pérez

Alter: 40 Jahre

Zertifikat: 18181818

Datum: 16.06.2018

Adresse: Hauptstraße # 12. Avenida Independencia. Die Stadt des Ursprungs.

Medizinische Zusammenfassung

Grund der Konsultation: Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, thermischer Anstieg.

Aktuelle Krankheit: Ein 40-jähriger Patient wurde wegen einer dreitägigen Krankheit, die durch epigastrische Bauchschmerzen von hoher Intensität gekennzeichnet war, konsultiert und innerhalb weniger Stunden zur rechten Darmbeingrube bestrahlt, begleitet von Beginn an durch Übelkeit, Erbrechen und Elevation. nicht quantifiziert thermische, Grund, warum es in dieses Zentrum ging.

Vorläufige Diagnose der Aufnahme

1- Chirurgischer akuter Bauch.

2- Akute Appendizitis.

Datum des Eintrags: 14.06.2018

Datum der Abreise: 06/16/2018

Krankenhausaufenthaltstage: 3

Entwicklung

Patient, der von der Aufnahme beharrte Symptome hatte. Absolute Diät, Hydratation, paraklinische Untersuchungen und Auswertung durch Operation sind indiziert. Laboratorien schließen Leukozytose mit einer Zählung von 18.000 x mm3 mit einer deutlichen Abweichung nach rechts ab.

Die Bewertung durch die Operation bestätigt die Diagnose der akuten Appendizitis, so dass Notfall-präoperative Beurteilung und Operation angefordert werden.

Postoperativ ohne Komplikationen Die kardiovaskuläre Untersuchung zeigt hohe Blutdruckwerte, die bis gestern beibehalten wurden und blutdrucksenkende Medikamente erfordern.

Für die heutige klinische Bildverbesserung ist also seine Entlassung entschieden.

Behandlung

Chirurgie: Appendektomie nach McBourney-Technik.

Pharmakologisch: Antibiotikatherapie, Hypertonikum, Hydratation + Magenschutz.

Fazit

Patient mit klinischer Besserung nach der Operation, ohne Komplikationen in der unmittelbaren postoperativen Phase. Toleriert Essen Sie müssen so schnell wie möglich zur Herzkontrolle gehen.

Diagnose der Entladung

1- Unmittelbare postoperative Phase der Appendektomie.

2- arterielle Hypertonie.

Empfehlungen

- Behandlung mit Antibiotika für 7 Tage. Analgetika nur bei Schmerzen.

- Weiche Diät bis zur medizinischen Kontrolle. Tägliche Behandlung der operativen Wunde.

- körperliche Ruhe für 1 Monat.

- Medizinische Kontrolle in 10 Tagen.

- Gehen Sie zu einer Konsultation in der Inneren Medizin oder Kardiologie, um den Blutdruck zu kontrollieren.

Behandler

20202020 Zertifikat

Carnet Nr. 131313

Sanitäre Registrierung 2323

Referenzen

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2. Wikipedia (Letzte Version 2018). Anamnese Erholte sich von en.wikipedia.org
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4. Goldberg, C (2015). Geschichte der gegenwärtigen Krankheit (HPI). Von meded.ucsd.edu abgerufen
5. (s.). Eine Entlassung epikrisis, eine Anamnese. Von acikgunluk.net abgerufen