Akinetische Mutismus-Symptome, Ursachen und Behandlung

Die Akinetischer Mutismus oder größere Apathie ist ein subjektiver Mangel an Gedanken, in dem die Person nicht in der Lage ist, irgendeine Bewegung oder sogar Sprache allein zu initiieren. Zum Beispiel kann dieser Patient, obwohl er durstig ist, vor einem Glas Wasser sitzen, ohne davon zu trinken.

Dies kann auf eine Schädigung von Hirnstrukturen zurückzuführen sein, die mit der Motivation zur Ausführung von Verhaltensweisen, in einem wichtigen Zustand der Apathie zu handeln scheint.

Wir können den akinetischen Mutismus als Abnahme oder Abwesenheit von spontanen definieren, obwohl Motorik intakt als die Quelle des Problems ist, wie gesagt, es Motivation Typ ist (betrifft dopaminergen Gehirn-Schaltung).

Es ist ein schwieriges Syndrom zu diagnostizieren, da es Teil von veränderten Bewusstseinszuständen sein kann. Und manchmal erscheint es als ein Kontinuum, das die akinetische Stille ist, die zwischen dem Koma und der Rückkehr zur Wachheit liegt.

Der Fall von Emilio

Rodriguez Triviño und Arnedo Ruiz (2012) beschrieben einen merkwürdigen Fall eines Patienten, der nach mehreren Gehirnoperationen, präsentiert, was als „leerer Geist“ definiert ist.

Der Patient, den wir "Emilio" nennen, war 70 Jahre alt, als ein gutartiger Tumor (Meningiom) in der Großhirnrinde festgestellt wurde. Der Patient fühlte er hatte Schwierigkeiten zu benennen Gegenstände und Situationen beschreibt, zusätzlich zu dem Motor das Saxophon zu spielen, eine Aufgabe, die zuvor reibungslos durchgeführt, wie sie in der Band seines Volk Ungeschicklichkeit gespielt.

Er kümmerte sich auch gerne um seinen Garten und begann Probleme zu bekommen, die er vorher nicht hatte.

Eine Kraniotomie wurde durchgeführt, um den Tumor zu entfernen, der ohne Komplikationen bestanden hatte. Ein Jahr später, in einer Übersichtsarbeit, wurden mehrere Tumorknoten entdeckt, so dass diese Patientin 6 Jahre lang mehrere chirurgische und radiochirurgische Interventionen durchlaufen musste.

Dies führte zu verschiedenen Komplikationen, wie Emilio kam rechts Hemiparese zu präsentieren (es ist eine häufige Erkrankung nach Schädigungen des Gehirns auf der rechten Seite des Körpers schwächt) und motorischen Schwierigkeiten, die er mit der Behandlung erholt.

Ein anderes MRT zeigte jedoch einen neuen Tumor, der den anterioren cingulären Kortex besetzte. Nachdem er erneut operiert worden war, um ihn zu extrahieren, wurde der Patient bewertet, wobei sein Zustand als akinetischer Mutismus diagnostiziert wurde.

Ursachen von akinetischem Mutismus

Die häufigste Ursache für akinetischen Mutismus ist vaskulär, obwohl es einige Fälle gibt, deren Ursprung die Exposition oder Aufnahme von Toxinen, Infektionen oder degenerativen Prozessen ist.

Die vaskulären Läsionen, die diese Krankheit verursachen, verursachen Infarkte in:

- Die A. cerebri anterior, die den anterioren cingulären Cortex und Teile des Frontallappens schädigen.

Darüber hinaus kommt es nicht nur aufgrund von Läsionen im anterioren cingulären Cortex vor, sondern auch aufgrund von Schäden in den Verbindungen von Frontalbereichen mit subkortikalen Bereichen.

Um den Ursprung dieser Erkrankung zu verstehen, ist es wichtig, dass eine der wichtigsten Bereiche Meso-kortikalen dopaminergen Systems empfängt Dopamin zu beachten, Empfangen von Informationen aus tieferen Bereichen des Gehirns, die das berühmte Gehirn Belohnungssystem bilden.

Dieses System ist essentiell, um Überlebensverhalten zu motivieren, wie zum Beispiel das Fortbestehen der Art oder die Suche nach Nahrung. Es ist daher nicht verwunderlich, dass bei Schädigung der dopaminergen Schaltkreise ein Zustand der Apathie entsteht.

- Die Thalamusarterien des Sanitäters.

- versorgenden Arterien die Basalganglien: Schaden im basalen Vorderhirn-Verbindungen werden die Stirnflächen von Strukturen wie dem Nucleus caudatus, Pallidum, Putamen und innere Kapsel, die sehr wichtig sind, isolieren für die Person, die Motivation zu finden Verhalten führen

- Oder Infarkte in Arterien des Kleinhirns, die den hinteren Teil des Kleinhirns und den Bereich des Vermis schädigen. Es wurde festgestellt, dass das Kleinhirn mit Funktionen wie Wortfluss, Arbeitsgedächtnis, Emotionen oder Aufgabenplanung (interessanterweise sehr typisch für den Frontallappen) assoziiert werden kann. In jedem Fall ist mehr Forschung erforderlich, um genau zu wissen, wie sich dieser in akinetischem Mutismus manifestiert.

Zusammenfassend scheinen die Strukturen, die bei akinetischem Mutismus geschädigt wurden, an der Initiierung und Aufrechterhaltung von Verhalten teilzunehmen, zusätzlich zu der Motivation, sie auszulösen. Was verstehen wir hier durch Motivation?

In diesem Zusammenhang ist es definiert als die Energie, die notwendig ist, um etwas zu erreichen, was gewünscht wird, oder etwas zu vermeiden, das aversiv ist und durch den emotionalen Zustand beeinflusst wird (Stuss und Benson, 1986). Es ist, als ob der Wille fehlte und die Person nicht eingesetzt werden konnte, um ihre Bedürfnisse zu decken, die ganze Zeit ruhig und still zu sein.

Deshalb heißt es "eine leere Meinung haben" (Rodríguez et al., 2012). In der Tat beschreibt Damasio (1999), dass Patienten, die sich von akinetischem Mutismus erholt haben, auf die Frage, warum sie nicht gesprochen haben, als sie die Krankheit hatten, sagten:ist, dass nichts in den Sinn kam”.

Symptome

Die häufigsten und auffälligsten Symptome sind:

- Versäumnis, spontane freiwillige Aktionen einzuleiten.

- Sie bleiben den ganzen Tag inaktiv (Akinesie). Sie führen nur automatisches Verhalten aus.

- Schweigen und Mangel an Gesten (zum Beispiel zeigen sie keine Zeichen, die zeigen, dass sie zuhören oder verstehen, was andere sagen)

- Wenn es Sprache gibt, ist es sehr selten und ist durch Hypophonie (geringe Lautstärke der Stimme) und durch Ziehen von Wörtern gekennzeichnet. Die Aussprache und die Syntax sind in der Regel korrekt, solange es keine Schäden in den Sprachstrukturen des Gehirns gibt.

- Ja, sie verstehen, was sie gefragt werden, aber das scheint auf den ersten Blick nicht so zu sein, denn wenn sie darauf reagieren, tun sie es kohärent. Sie antworten hauptsächlich auf biographische Informationen wie ihren Namen oder ihr Geburtsdatum. Wenn sie eine andere Art von Frage sind, antworten sie lieber mit "Ja", "Nein" oder einsilbig.

- Sie antworten normalerweise nicht, wenn die Fragen offen sind oder emotionalen oder emotionalen Inhalt beinhalten.

- Normalerweise initiieren sie keine Gespräche, sie stellen keine Fragen, sie stellen nicht einmal Anfragen bezüglich ihrer Grundbedürfnisse: Essen, Trinken, auf die Toilette gehen. Sie drücken nicht aus, was sie wollen oder tun, um etwas zu erreichen.

- Es kommt häufig vor, dass sie nur Aktionen ausführen können, wenn eine andere Person ihnen hilft, sie zu initiieren. Sie können die Objekte ohne Probleme benutzen, aber sie initiieren nie die Bewegung ihres eigenen freien Willens. Nach dem Beispiel, das wir dem Wasserglas vorlegten, würde Emilio, wenn er Durst hatte, nicht trinken, bis jemand anderes das Glas in seine Hand legte.

- Perseveraciones motor: bedeutet die Durchführung von sich wiederholenden motorischen Handlungen ohne Zweck. Im Fall von Emilio zum Beispiel faltete er das Ende seines Hemdes ständig mit den Fingern zusammen. Was zeigt, dass es keine Probleme bei der Realisierung von Bewegungen gibt, sondern im Willen, sie zu starten.

- Ein anderes charakteristisches Symptom ist, dass diese Patienten, wenn sie mit einem schädlichen Reiz konfrontiert werden, "aufwachen" können, dh durch Schütteln reagieren und sogar Wörter aussprechen (Godefroy, 2013).

- In Bezug auf die emotionalen Zustände scheinen sie jeweils Variablen zu sein. Einige haben fast unmerkliche emotionale Ausdrücke, während andere wichtige Veränderungen haben, die für frontale Hirnschäden typisch sind, wie impulsive und ungehemmte emotionale Ausbrüche.

Die Symptome können jedoch je nach den funktionellen Defiziten variieren, die von den betroffenen Gehirnregionen verursacht werden.

Typen

Je nachdem, wo sich die Läsionen im Gehirn befinden und welche Symptome sie verursacht, wurden zwei Arten von akinetischem Mutismus definiert:

Vorderer akinetischer Mutismus

Es ist am häufigsten und ist mit einseitigen oder bilateralen fokalen Läsionen des anterioren cingulären Kortex verbunden.

Wenn diese Läsion einseitig ist, erholen sich die Patienten in der Regel einige Wochen später, aber wenn es bilateral ist, wird es einen totalen Verlust des Auftretens von spontanem Verhalten zeigen, das nicht reversibel ist. Manchmal kann sich der Schaden auch auf den ergänzenden Bewegungsbereich ausdehnen und Bewegungsdefizite verursachen.

Azetischer Zwischenhirn-Mesencephalen-Mutismus

Es liegt an der Beteiligung des Zwischenhirns, insbesondere des aufsteigenden aktivierenden retikulären Systems. Dieser Typ ist weniger wachsam als der frontale Mutismus und unterscheidet sich auch von demjenigen, bei dem der Patient eine Lähmung des vertikalen Blickes zeigt.

Differenzialdiagnose

Wie wir bereits sagten, ist es schwer zu erkennen, da es schwierig ist, es zu bewerten, weil Patienten Schwierigkeiten haben, auf Tests zu reagieren, und wir müssen es schaffen, eine effektive neuropsychologische Untersuchung durchzuführen. Aus diesem Grund ist es leicht, akinetischen Mutismus mit anderen Zuständen oder Störungen zu verwechseln.

Daher sollte Vorsicht verwendet werden, nicht zu verwechseln mit:

• Vegetativer Zustand: im Gegensatz zum akinetischen Mutismus gibt es im vegetativen Zustand ein sogenanntes Koma-Vigil, ein Zustand, in dem der Patient den äußeren visuellen Reizen mit den Augen nicht folgen kann, auch wenn sie offen sind; sie können sich nicht ausdrücken oder einfachen Befehlen folgen. Sie behalten einige Reflexe, aber sie können kein Verhalten ausführen, weil sie mit mehr kortikalen Gehirnstrukturen arbeiten müssten, die Patienten mit akinetischem Mutismus intakt hätten.
• Zustand des minimalen Bewusstseins: in akinetischer Stille wird es nicht beantwortet aufgrund eines ernsthaften Zustandes von Apathie und Apathie, wodurch es sich nicht spontan bewegt oder spricht; aber im Gegensatz zum Minimalbewußtsein, wenn sie kohärente Antworten geben können, wenn sie ermutigt werden, und Bewegungen initiieren, wenn ihnen geholfen wird.
• Gefangenschafts-Syndrom: Die Bewegung wird nicht durch Lähmung der Gliedmaßen verursacht, die durch Schäden an der Wirbelsäule und den kortikobulbären Bahnen verursacht wird, wobei die meisten kognitiven Funktionen, vertikale Augenbewegungen und Blinzeln (die sie häufig zur Kommunikation verwenden) intakt bleiben.
• Aphasie: Es kann schwierig sein, eine Unterscheidung zu treffen, da in einigen Fällen gleichzeitig akinetischer Mutismus und Aphasie auftreten können. Der Hauptunterschied besteht darin, dass die Initiative und Motivation zur Kommunikation bei Aphasikern erhalten bleibt, während Patienten mit akinetischer Stille diese nicht besitzen.
• Abulia: es wäre auf einer Ebene unmittelbar unterhalb des akinetischen Mutismus, milder.
• Depression

Rehabilitation

Was sollten die Ziele der Rehabilitation sein?

- Die wichtigste, reduzieren Apathie. Apathie ist gekennzeichnet durch eine Veränderung in der Fähigkeit, Ziele zu setzen, Motivationsmangel, Verlust von Initiative und Spontanität, affektive Gleichgültigkeit. Es ist auch in der Regel mit einem mangelnden Bewusstsein für die Krankheit verbunden, die sich sehr negativ auf das Leben und die gesamte neuropsychologische Funktionsweise der Person auswirkt. Es ist notwendig, diese Apathie zu reduzieren und die Zusammenarbeit des Patienten für eine zufriedenstellende Rehabilitation zu erhöhen.

- Maximiere deine Unabhängigkeit

- Wie bei Emilio verlangt die Familie gewöhnlich, dass er die Aktivitäten des täglichen Lebens, die ich normalerweise gemacht habe.

Aspekte, die bei der Rehabilitation zu berücksichtigen sind (Sanz und Olivares, 2013)

Neuropsychologische Rehabilitation besteht aus der Anwendung von Interventionsstrategien, die sicherstellen sollen, dass Patienten und Familienmitglieder kognitive Defizite reduzieren, bewältigen oder bewältigen können.

Dazu wird es direkt die Leistung von kognitiven Funktionen durch die Wiederholung von Übungen verbessern.

Sie können auf drei Arten in die Defizite eingreifen:

• Durch Restaurierung (direktes Training, Wiederherstellung der beschädigten Funktion).
• Durch Kompensation (nutzen Sie die intakten Kapazitäten, um die negativen Folgen der Betroffenen zu minimieren).
• Mittels Substitution (es wird verwendet, wenn die zwei erwähnten Techniken nicht möglich sind, und es ist eine Frage der Beschädigung zu begegnen, die den Betroffenen lehrt, mit Geräten und externen Signalen umzugehen, um diese Beschränkungen zu minimieren).

Wichtige Aspekte zu beachten:

• Es ist wichtig, die Rehabilitation so schnell wie möglich zu beginnen.
• Notwendig, um eine interdisziplinäre Arbeit mit mehreren Fachleuten aus verschiedenen Bereichen zu entwickeln.
• Damit ein neuropsychologisches Interventionsprogramm effektiv sein kann, muss es eine hierarchische Organisation der Aufgaben entsprechend ihrem Schwierigkeitsgrad haben und in jedem Moment ein Gleichgewicht zwischen den Fähigkeiten des Patienten und der Schwierigkeit der Aufgabe erreichen.
• Die wichtigsten Ziele, die es zu erreichen gilt, sind Selbstfürsorge, Unabhängigkeit und Integration.
• Vergiss die emotionalen Aspekte nicht.
• Passen Sie die Rehabilitation so an, dass sie auf alltägliche Situationen so verallgemeinerbar wie möglich ist.
• Ändern Sie bei Bedarf die Umgebung des Patienten (sogenannte Umweltstrategien).
• Wenn Sie sich in einer fortgeschrittenen Behandlungsphase befinden, entwickeln Sie metakognitive Strategien. Das heißt zu versuchen, dass der Patient interne Strategien erwirbt, die es ihm erlauben, seine eigene Aufmerksamkeit zu kontrollieren, vermeiden, von einem Stimulus abgelenkt zu werden, eine Abfolge von Aufgaben zu planen, mnemonische Regeln zu verwenden, Entscheidungen angemessen zu treffen usw.

Behandlung

• Pharmakologische Behandlung: zur Verringerung der Apathie, hauptsächlich Dopamin-Agonisten wie Levadopa oder Bromocriptin, da die dopaminergen Wege in der Regel betroffen sind.
• Ein Mindestmaß an Zusammenarbeit mit den Patienten ist absolut notwendig, um mit der Arbeit beginnen zu können. Es kann damit beginnen, das Bewusstsein für das Defizit zu schärfen, was bedeutet, dass wir der Person bewusst machen müssen, dass sie ein Problem hat und dass sie sich bemühen muss, sich zu erholen.
• Führen Sie Familienaktivitäten durch, die für die Person wertvoll sind, die zuvor erlerntes Verhalten "wecken" können.
• Dazu ist es unerlässlich, dass die Familie in der Therapie kooperiert, da sie die meiste Zeit mit dem Patienten verbringen. Sie müssen sie erziehen, um die Umgebung, in der der Patient lebt, angemessen zu verwalten, die Aktivitäten des täglichen Lebens zu strukturieren, um sie einfacher zu machen. Es ist angemessen, dass sie dem Patienten helfen, die Handlungen zu initiieren, indem er versucht, sie zu motivierenden Aufgaben zu machen, und dass sie sich an das kognitive Niveau der betroffenen Person anpassen.
• Es ist nützlich, Familie, Freunde zu fragen, was der Patient vorher gerne getan hat, was ihn motiviert hat, welche Hobbys er hatte usw. Auf diese Weise können wir den Betroffenen besser kennenlernen und therapeutische Aktivitäten entwickeln, die ihn motivieren und ihm gefallen.
• Unterteilen Sie die Aktivitäten in kleinen Schritten und mit klaren Anweisungen zu ihrer Ausführung. Wenn Sie es richtig machen, erhalten Sie nach jedem Schritt immer eine sofortige Rückmeldung. Es ist angemessen sicherzustellen, dass ein Fehler nicht auftritt, so dass er nicht frustriert wird.
• Beginnen Sie mit Trainingsaktivitäten, die sich auf die Deckung von Grundbedürfnissen wie Essen, Trinken, den Besuch des Dienstes usw. beziehen, um die Autonomie des Patienten so schnell wie möglich zu erhöhen.
• Der Patient reagiert eher oder gibt ein Verhalten auf, wenn er die Wahl zwischen zwei Alternativen hat.
• Es ist besser, klare und feste Anweisungen zu geben.
• Sättige die Person nicht mit Aktivitäten, da sie ermüden kann und somit eine sehr häufige Verwirrung zwischen Apathie und Müdigkeit entsteht.
• Die emotionale Unterstützung der Familie ist sehr wichtig: Sie müssen dem Patienten das Gefühl geben, dass sie bereit sind ihm zu helfen, Zuneigung auszudrücken (aber NIEMALS den Patienten mit Schmerzen zu behandeln oder als wäre er ein Kind) und die Hoffnung nicht zu verlieren. Versuchen Sie, die Situation als hoffnungsvoll zu visualisieren und geben Sie der betroffenen Person zu verstehen, dass sich die Situation zweifellos verbessern wird. Geben Sie positive Erwartungen für die Zukunft, vermeiden Sie Schreie und Beschwerden vor dem Patienten, weil es ihn versenken könnte. (Carrión, 2006).
• Zeige der Familie und dem Patienten die Fortschritte, egal wie gering sie auch sein mögen.
• Der Patient muss fühlen, dass sein Leben sich nach und nach normalisiert: Es ist gut, eine Routine zu haben, aber es ist nicht notwendig, sich im Haus zu verschließen. Es ist eine positive Sache, Freunde zu besuchen und ihn in Umgebungen zu bringen, in die er früher gegangen ist.
• Der "Phone-Effekt": Yarns & Quinn (2013) beschreiben einen überraschenden Fall eines Patienten mit akinetischem Mutismus, der durch einen Anruf mit seiner Frau zu sprechen begann. Dieser Patient sprach und beantwortete Fragen telefonisch zufriedenstellend, stellte aber persönlich mehr Schwierigkeiten. Nach einer Weile wurde beobachtet, dass sich die verbale Interaktion nach und nach in allen Bereichen verbesserte und verallgemeinerte. Es scheint wirksam zu sein, solange es von einer pharmakologischen Behandlung begleitet wird.
• Verhaltensstrategien: Rückwärtsketten: Zerlege die Aufgabe in Schritte und bitte den Patienten, den letzten Schritt zu machen. Führen Sie dazu zuerst die Aufgabe aus (z. B. Zähneputzen), nehmen Sie den Arm des Patienten und führen Sie alle Bewegungen aus. Dann wird die Aufgabe mit Hilfe wiederholt, aber der letzte Schritt sollte vom Patienten allein (trockener Mund) durchgeführt werden. Ermutigen Sie ihn, es zu tun "jetzt müssen Sie Ihren Mund mit dem Handtuch trocknen, komm" und verstärken Sie ihn, wenn er es tut. Dann wird die Aufgabe wiederholt, bis der Patient seine Zähne ohne Hilfe putzen kann. Es hat sich gezeigt, dass diese Technik sehr nützlich für Patienten mit Motivationsproblemen ist.
• Aufgabenanalyse: Besteht darin, eine Aufgabe in kleine, sequenzielle Schritte zu unterteilen und sie in einer Liste aufzuschreiben. Dies ermöglicht zu überprüfen, dass jeder Fall abgeschlossen ist. Diese Technik erleichtert das Starten, Beenden und Verfolgen der Aktivität. Darüber hinaus wird die Ermüdung reduziert, so dass weniger Energie verbraucht wird, da der Patient nicht die notwendigen Schritte planen und organisieren muss, um ein Ziel zu erreichen. Es ist sehr nützlich, eine Routine der Aktivitäten zu erstellen, die täglich durchgeführt werden müssen, denn wenn sie wiederholt konsistent sind, können sie in automatische Gewohnheiten umgewandelt werden.
• In einem zweiten Moment wird eine andere Strategie entwickelt, die darauf abzielt, die Häufigkeit wünschenswerter, aber selten auftretender Verhaltensweisen zu erhöhen und ihre Leistung mit sehr angenehmen Konsequenzen für den Patienten zu belohnen. Um dies zu tun, sollte eine Liste gemacht werden, was dem Patienten bekannt ist und eine Liste dessen, was zu tun ist, um dies zu erreichen. Um zu wissen, ob es für den Patienten nützlich ist (weil es normalerweise von der Familie ausgefüllt wird), sollte er oder sie jeden Punkt auf der Liste von 1 bis 10 je nach dem Grad der Schwierigkeit oder abhängig von dem Grad des Genusses bewerten.

Referenzen

1. Álvaro Bilbao und José Luis Díaz. (2008). State Center für die Aufmerksamkeit auf Hirnverletzung. Ceadac, I.Kognitives und Verhaltensmanagement für Menschen mit Hirnschäden. Handbuch für Fachleute in der Rehabilitation von Menschen mit Hirnschäden: Imserso
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsychologie Durch klinische Fälle. Madrid: Medizinisch-Panamerikanisch
3. Carrión, J. L. (2006).Hirnschaden: ein Leitfaden für Familien und Therapeuten: Delta.
4. Cortés, Ana Sanz und María Eugenia Olivares Crespo. (2013). NEUROPSYCHOLOGISCHE REHABILITATION BEI PATIENTEN MIT ZEREBRALEN TUMOREN. Psychoonkologie9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A.R. (1999). Das Gefühl von dem, was geschieht: Körper und Emotion in der Bewusstseinsbildung. New York: Harcourt.
6. Godefroy, O. (2013).Die Verhaltens- und kognitive Neurologie des Schlaganfalls: Cambridge Universitätspresse.
7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Neuropsychologische Rehabilitation der Apathie. II Internationaler Kongress für Neuropsychologie im Internet. 3. Mai 2003
8. Martelli, M.F. (2000). Ein Verhaltensprotokoll zur Steigerung der Initiation, Verringerung der Adynamie. Rehabilitationspsychologie Nachrichten, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M .; Triviño-Mosquera, M .; Ruiz-Pérez, R. und Arnedo-Montoro, M. (2012). Akinetischer Mutismus: Überprüfung, Vorschlag eines neuropsychologischen Protokolls und Anwendung auf einen Fall. Annalen der Psychologie, 28 (3): 834-841.
10. Garne, B. C. & Quinn, D. K. (2013). Telefonische Wirkung bei akinetischem Mutismus durch traumatische Hirnverletzung.Psychosomatik: Journal Of Consultation und Liaisonpsychiatrie, 54(6), 609-610.