Sentinel-Ereignis, Unterschiede Adverse Event und Beispiele

ASentinel-Ereignis Es ist die ganze unerwartete Situation, die nicht mit der natürlichen Geschichte der Krankheit in Verbindung steht und die körperliche Unversehrtheit, Gesundheit und sogar das Leben des Patienten gefährdet. Normalerweise Sentinel-Ereignisse haben mit der Leistung der Gesundheit der Arbeitnehmer zu tun.

Diese Ereignisse sind in den meisten Fällen mit menschlichen oder technischen Fehlern während des Gesundheitsprozesses verbunden. Die Wichtigkeit der korrekten Identifizierung von Sentinel-Ereignissen ist, dass die meisten vermeidbar sind, wenn korrekte Aktionsprotokolle implementiert werden. Das Ziel ist, dass Ihre Rate Null erreicht.

Sentinel-Veranstaltungen haben ethische und rechtliche Konsequenzen für das Personal und die Institution. Obwohl die Durchführung jeder medizinischen Handlung eine individuelle Verantwortung trägt, müssen die Institutionen die Sicherheit der Patienten gewährleisten. Dazu implementieren sie jeweils Aktionsprotokolle sowie angemessene Überwachungsmaßnahmen.

Index

• 1 Hauptmerkmale
• 2 Unterschied zwischen Sentinel-Ereignis und unerwünschtem Ereignis
• 3 häufigste Sentinel-Ereignisse
• 4 Beispiele
• 5 Quasi-Fehler
• 6 Referenzen

Hauptmerkmale

Damit ein unerwünschtes Ereignis als Sentinel-Ereignis betrachtet werden kann, muss es zwei grundlegende Merkmale erfüllen:

- Schäden verursachen oder die Gesundheit oder das Leben des Patienten gefährden.

- mit einem Verfahren während des Gesundheitsprozesses verbunden zu sein, auch wenn es sich nicht um ein medizinisches Verfahren handelt.

In diesem Sinne ist der erste Punkt sehr wichtig, da die Tendenz besteht, jeden Fehler während der Patientenversorgung als ein Sentinel-Ereignis zu katalogisieren, wie unbedeutend es auch ist, und das ist nicht korrekt.

Es verursacht Schaden oder bringt den Patienten in Gefahr

Nehmen Sie den Fall eines Laboranten, der eine Blutprobe entnehmen wird und es beim ersten Einstich nicht tun kann, da es ungefähr doppelt so viel zu tun ist.

Zweifellos schafft diese Unannehmlichkeit für den Patienten, aber in keiner Weise gefährdet ihre Gesundheit oder das Leben, so dass nicht als Sentinel-Ereignis eingestuft werden.

Im Gegenteil, lassen Sie uns den Fall sehen, in dem ein Patient, der 3 Einheiten Heparin gesagt wurde, und stattdessen 3 Einheiten Insulin gegeben wurde, weil die Flaschen verwirrt waren.

In diesem Fall kann die Verabreichung von Insulin bei einem nicht-diabetischen Patienten Hypoglykämie induzieren und zum Tod führen. Daher ist dies ein Sentinel-Ereignis.

Bezogen auf eine Handlung, die für die Gesundheitspflege des Patienten durchgeführt wird

Wenn ein Patient das Bett zu Hause fällt ein bestimmtes Medikament empfängt, ist es ein unerwünschtes Ereignis, aber wenn der Abfall von der Bahre auftritt, während das Bestehen der Röntgentisch ist es ein Sentinel-Ereignis.

Wie Sie sehen können, ist es in beiden Fällen ein Sturz und in keinem Fall ein medizinischer Eingriff (Injektion, Operation, Studie usw.). Im zweiten Fall handelt es sich jedoch um ein Sentinel-Ereignis, da es bei einer Übertragung innerhalb einer Gesundheitseinrichtung zur Durchführung einer gesundheitsbezogenen Studie vorkam.

Da der Sturz die Gesundheit und das Leben des Patienten schädigen kann, erfüllt der zweite Sturz die beiden Bedingungen, um sich als Sentinel-Ereignis zu qualifizieren.

Unterschied zwischen Sentinel-Ereignis und unerwünschtem Ereignis

Sentinel-Ereignisse sind dadurch gekennzeichnet, dass sie im Rahmen einer medizinischen Intervention generiert werden und von den Bedingungen des medizinischen Umfelds und der Leistung des Gesundheitspersonals abhängen.

Im Gegensatz dazu haben unerwünschte Ereignisse Variablen, die mit dem Patienten und seiner Reaktion (biologischen Variablen) verbunden sind, sowie mit Umweltelementen, auf die das Gesundheitspersonal keinen Einfluss hat.

Häufigste Sentinel-Ereignisse

Wie bereits erwähnt, sind Sentinel-Ereignisse mit einem menschlichen Fehler oder einem technischen Versagen während der Ausführung einer Handlung verbunden, die direkt oder indirekt mit der Gesundheitsversorgung zusammenhängt.

Während einige Sentinel-Ereignisse als medizinische Behandlungsfehler klassifiziert werden können, tun andere dies nicht. Daher sind manchmal beide Begriffe verwirrt, wenn sie sich in der Realität irgendwann überschneiden, aber nicht gleich sind.

Zu den häufigsten Sentinel-Ereignissen gehören:

- Der Patient fällt.

- Verletzungen durch Fehlfunktionen des Geräts.

- Operationen am falschen Ort.

- Ausführen von fehlerhaften Prozeduren.

- Verzögerung bei der Durchführung einer Behandlung für jeden Fall.

- Verwirrung bei der Verabreichung eines Medikaments.

- Verabreichung von Blutprodukten, die für einen anderen Patienten bestimmt waren.

- Indikation und / oder Verabreichung von kontraindizierten Medikamenten.

Die Liste ist lang und kann weiter ausgedehnt werden und deckt eine breite Palette medizinischer und paramedizinischer Handlungen ab. Aus diesem Grund ist die Überwachung und Kontrolle von Sentinel-Ereignissen so wichtig.

Ebenso ist die Entwicklung von Protokollen zur Vermeidung von menschlichem Versagen und Versagen von Ausrüstung von größter Bedeutung. Das Ziel ist, dass Sentinel-Ereignisse gegen Null gehen.

Beispiele

Einige Beispiele für Sentinel-Ereignisse sind:

- Der Patient wurde mit einem losen Tuch des Rollstuhls geschnitten.

- Das rechte Auge wurde statt der linken bedient

- Eine vollständige Traumaoperation wurde versucht, als eine Schadenskontrolle angezeigt wurde.

- Ein Patient mit Appendizitis wird 24 Stunden nach der Einweisung operiert, weil ihm das Material oder Personal für die Operation noch nicht zur Verfügung stand, obwohl - es wurde angezeigt, es so schnell wie möglich durchzuführen.

- Der Patient, der anstelle von Heparin Insulin erhält.

- Es kann sein, dass zwei globuläre Konzentrate ankommen: A für Patient 1 und B für Patient 2. Aber wenn sie platziert werden, gibt es einen Verifizierungsfehler und jeder Patient erhält das globuläre Konzentrat, das dem anderen entspricht.

- Ein Patient, der als Penicillinallergiker bekannt ist, erhält eine Dosis dieses Antibiotikums.

Quasi-Fehler 

Schließlich ist es wichtig, die Quasi-Fehler zu erwähnen. Dies sind nichts anderes als potenzielle Sentinel-Ereignisse, die vermieden wurden, weil die Kontroll- und Überwachungsprotokolle korrekt funktionierten.

Nehmen wir als Beispiel zwei der häufigsten Sentinel-Ereignisse, die zuvor erwähnt wurden. Es könnte sein, dass die Blutprodukte dem falschen Patienten verabreicht wurden; Da jedoch die Transfusionsnummer vom Arzt, der Krankenschwester und dem Bioanalytiker unterschrieben werden muss, hat einer der Verantwortlichen den Fehler bemerkt und korrigiert.

Dasselbe gilt für die Operation des falschen Auges; in diesem Fall wurde angenommen, dass das rechte Auge operiert werden würde, aber in der Checkliste des Instrumentalisten und des Anästhesisten konnte bestätigt werden, dass die programmierte Operation die des linken Auges war, wodurch ein schwerwiegender Fehler vermieden wurde.

In beiden Fällen werden die Ereignisse als Quasi-Fehler klassifiziert, da es sich um ein abgebrochenes Sentinel-Ereignis aufgrund der korrekten Ausführung der Kontrollmaßnahmen handelt.

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