Cuasifalla Ereignismerkmale und Beispiele

A Quasifalla-Ereignis, auch Fast-Misserfolg oder Quasi-Misserfolg genannt, ist jede Handlung, die ein unerwünschtes Ereignis verursacht haben könnte, aber glücklicherweise oder durch einen rechtzeitigen Eingriff nicht aufgetreten ist. In einigen Literaturen wird auch angenommen, dass der medizinische Fehler quasifalla ist, obwohl er existiert, obwohl er nicht identifiziert wurde. Daher gibt es keine Aufzeichnungen darüber.

Die Identifizierung und Analyse der Quasifallas ermöglicht es, festzustellen, wo die möglichen Schwächen des Gesundheitssystems und seine Stärken liegen, da einige Elemente dieses Systems das unerwünschte Ereignis feststellen und stoppen konnten.

Ein unerwünschtes Ereignis ist wiederum der Schaden, den der Patient während des medizinischen Versorgungsprozesses erlitten hat und der zum Zeitpunkt der Entlassung eine Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes und / oder eine gewisse Behinderung zur Folge hat.

Die Begriffe "unerwünschte Ereignisse" und "Quasi-Fehler" werden im Allgemeinen in den Qualitätskontrollsystemen des Gesundheitswesens verwendet, um die Probleme der Patientensicherheit und des Krankenhausrisikomanagements anzugehen.

Index

• 1 Hauptmerkmale
  • 1.1 menschlicher Fehler
  • 1.2 Komplexität ist nicht gleichbedeutend mit Effektivität
• 2 Beispiele für Quasifallas-Ereignisse
  • 2.1 Fall 1
  • 2.2 Fall 2
  • 2.3 Fall 3
• 3 Themen von Interesse
• 4 Referenzen

Hauptmerkmale

Im Gesundheitsbereich ist die Registrierung von Quasifalla-Veranstaltungen aufgrund der Suche nach Versorgungsqualität und Patientensicherheit von großer Bedeutung. Die wichtigsten Merkmale des Quasifalla-Ereignisses sind die folgenden:

- Das Quasi-Fehlerereignis hat einen potenziellen Schaden für den Patienten.

- Wenn festgestellt wird, bevor ein unerwünschtes Ereignis auftritt, kann das Gesundheitssystem die Stärke des Ereignisses bestimmen.

- Einige Studien deuten darauf hin, dass Quasifallas-Ereignisse von zwei Arten sein können: solche, die vor dem Erreichen des Patienten erkannt werden und solche, die den Patienten erreichen, aber keine Schäden verursachen.

- Die Wiederholung des Ereignisses impliziert eine wichtige Wahrscheinlichkeit schwerwiegender negativer Ergebnisse, was darauf hindeutet, dass bei der administrativen Kontrolle der Gesundheit operative Fehler vorliegen.

- Diese Art von Ereignissen ist statistisch häufiger als unerwünschte Ereignisse, obwohl die meisten von ihnen nicht als solche registriert sind.

- Die Einflussfaktoren oder Elemente in dieser Art von Ereignissen sind: die Möglichkeit von menschlichem Versagen, Komplexität der Behandlung oder des Verfahrens und Mängel des Gesundheitssystems.

Menschlicher Fehler

Was menschliche Fehler im Gesundheitsbereich anbelangt, so gilt dies als ein Aspekt von großem Interesse, denn obwohl Gesundheitsfachkräfte zu den qualifiziertesten und engagiertesten gehören, arbeiten sie in Systemen mit Unvollkommenheiten.

Daraus folgt, dass die Kontrolle von Patientenrisiken und die Erfassung von Fehlern im System als lebenswichtig angesehen wird.

Komplexität ist nicht gleichbedeutend mit Effektivität

Das System muss so konzipiert sein, dass es leicht ist, das Richtige zu tun, und dass es schwierig ist, Fehler zu machen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass es notwendigerweise komplex sein muss, da ein System aus systemischer Sicht anfälliger für das Auftreten von Fehlern ist.

Ein System der Gesundheitsfürsorge, in dem die Anzahl der durchzuführenden Schritte reduziert wird und das Variablen und eindeutige Aktionen kontrolliert, wird die Mängel vermeiden, die darin latent vorhanden sein können.

Die Registrierung jedes Quasifalla-Ereignisses in einem System sollte obligatorisch sein, obwohl es oft ignoriert wird. Diese Situation bedeutet, dass die Mängel des zu untersuchenden Systems nicht entdeckt werden können und diese Situation das mögliche nächste unerwünschte Ereignis wird.

Beispiele für Quasifallas-Ereignisse

Wie oben erläutert, klassifizieren einige Studien zu diesem Thema Quasifallas-Ereignisse in zwei Arten: diejenigen, die vor dem Erreichen des Patienten erfasst wurden und solche, die den Patienten erreichen, aber keine Schäden verursachen.

Abhängig davon kann das Erkennen vor dem Erreichen des Patienten aufgrund der Stärken desselben Systems und der von der Organisation geplanten Kontrollen oder durch ungeplante Eingriffe (Zufall) erfolgen.

Fall 1

Ein Patient, der ins Krankenhaus eingeliefert und in einem Gemeinschaftsraum untergebracht wird, wird berücksichtigt.

Die diensthabende Pflegerin bereitet sich darauf vor, die vom behandelnden Arzt angegebenen Medikamente zu verabreichen, gibt sie aber versehentlich dem anderen Patienten im Raum.

Der andere Patient erkennt, dass dies nicht seine Medikamente sind, er nimmt sie nicht und er alarmiert die Krankenschwester, damit die Medikamente dem richtigen Patienten verabreicht werden können.

Diese Situation impliziert ein hohes Schadenspotential, da ein Patient mit kognitiver Beeinträchtigung oder weniger Bewusstsein die falschen Medikamente eingenommen haben könnte.

Fall 2

Die Person, die für die Krankenhausapotheke verantwortlich ist, wenn sie die Medikamente des Patienten ausgibt, beobachtet in dem System, dass der Patient derzeit ein anderes Medikament einnimmt, das eine bekannte Kontraindikation impliziert.

Er beschließt, zum behandelnden Arzt zu gehen, teilt ihm mit, dass einer der diensthabenden Ärzte kontraindizierte Medikamente verschrieben hat und bittet um Genehmigung der Streichung des Antrags.

Der Arzt stimmt dem Kriterium zu und fährt mit der Aufhebung der ärztlichen Verordnung fort, da bei der Kontrolle, die mit den vorherigen Aufzeichnungen im Medikationssystem des Patienten durchgeführt wurde, kein unerwünschtes Ereignis eintritt.

Fall 3

Ein bewusstloser Patient kommt ohne Familie oder Begleiter in die Notaufnahme. In der Sorge ist es entschieden, ein Arzneimittel anzuwenden, auf das es neugierig allergisch ist.

Einer der ansässigen Ärzte erkennt und wendet sofort die Medikamente an, um die Allergie zu lindern. Dies gibt, ohne dem Patienten Schaden zuzufügen oder seine nächste Genesung zu beeinträchtigen.

Viele dieser Ereignisse werden nicht aufgezeichnet und heruntergespielt. Die korrekte Meldung und Kontrolle von Ereignissen mit Quasi-Fehlern vermeidet die Möglichkeit eines unerwünschten Ereignisses bei der Patientenversorgung.

Themen von Interesse

Sentinel-Ereignis

Referenzen

1. Agentur für Gesundheitsforschung und -qualität (2017) ._ Nebenwirkungen, Beinaheunfälle und Fehler. Genommen von psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C., Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Entwicklung der Fähigkeit, unerwünschte Ereignisse in Studenten zu identifizieren und zu melden. Medizinische Ausbildung Genommen von: ems.sld.cu
3. Sheiktaheri, A. (2014). Near Misses und ihre Bedeutung für die Verbesserung der Patientensicherheit. Iranisches Journal für öffentliche Gesundheit. Genommen von ncbi.nlm.nih.gov
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5. Gesellschaft für Krankenhausmedizin (2006). In der Nähe von Misses. Genommen von the-hospitalist.org